Патогенез хобл: что это такое и как лечится хроническая обструктивная болезнь легких, дифференциальная диагностика, степени тяжести

Патогенез ХОБЛ: что это такое и как лечится хроническая обструктивная болезнь легких, дифференциальная диагностика, степени тяжести

В конкурсе на самую страшную аббревиатуру обязательно победила бы она — Хроническая Обструктивная Болезнь Лёгких, ХОБЛ. В рейтинге «мировых убийц» на 2015 год она занимала третье (!) место — согласно ВОЗ, за 2015 год от ХОБЛ погибло около 3 миллионов человек, а это целых 5 % от общего числа смертей за тот же период. И что важно, 90 % из этих трёх миллионов людей смерть настигла в странах со средним и низким уровнем дохода, таких как страны СНГ, Африки и Азии, в силу недостатка медицинской помощи — каким бы страшным ни было заболевание, оно всё-таки лечится, к тому же разработаны довольно точные методы своевременной диагностики и профилактики ХОБЛ. 

Что есть ХОБЛ? ХОБЛ — это болезнь, которая характеризуется стойкими респираторными симптомами и ограниченной скоростью воздушного потока, что обусловлено хроническим воспалением в стенке нижних воздухоносных путей (к примеру, хроническим бронхитом) и/или поражениями лёгочной паренхимы (эмфиземой) — определение GOLD 2017. Стоит отметить, что эти поражения не всегда возникают одновременно, но в той или иной степени проявляются по мере развития заболевания.

Ранее, говоря о ХОБЛ, неизменно ставили такие диагнозы, как «эмфизема» и «хронический бронхит»; сейчас же от этого отказались.

Первый термин, означающий деструкцию альвеол, часто использовался при постановке диагноза, но дело в том, что эмфизема — далеко не единственное патологическое изменение, наблюдаемое при хронической обструктивной болезни, так что заменять целое патологическое состояние всего лишь одним его признаком — просто некорректно. 

Хронический бронхит — также лишь клинический признак, под которым подразумевается наличие кашля с мокротой в течение как минимум трёх месяцев за последние два года.

Этот термин намного более удачен, но, к сожалению, наблюдается он лишь у меньшинства пациентов с ХОБЛ, и к тому же, как замечено, многие курящие жалуются на постоянный кашель, но демонстрируют при этом нормальные показатели спирометрии, и наоборот (о критериях напишем ниже). 

Факторы риска

Известно несколько факторов риска развития заболевания. Самым первым и главным из них является, конечно же, курение: если Вы курите, то шанс встретиться лицом к лицу с болезнью равен примерно 50 %.

Стоит отметить, любое курение — и сигарет, и трубок, и сигар, и кальяна, и марихуаны —также является фактором риска. Играет роль и генетика. Установлена связь между наследственным дефицитом альфа-1-антитрипсина и вероятностью развития ХОБЛ.

Несмотря на то, что мутация в гене, кодирующем данный белок, не особо распространена, это показывает, что вероятность возникновения болезни зависит не только от факторов окружающей среды, но и от генетики.

Возраст, скорее всего, тоже играет свою роль, но механизм воздействия лишь предполагается. 

Патогенез ХОБЛ: что это такое и как лечится хроническая обструктивная болезнь легких, дифференциальная диагностика, степени тяжести

К факторам риска относят и особенности развития органов дыхания: при уменьшенном на 20 % объеме лёгких (измерялся ОФВ1 — форсированный объем выдоха за 1 секунду в возрасте 20 лет) вероятность возникновения ХОБЛ составляла примерно 27 %. В ходе этого исследования выяснился и ещё один фактор риска — скорость уменьшения ОФВ1 с возрастом. Как можно догадаться, при более крутой кривой шанс оказался выше. 

Наличие бронхиальной астмы в анамнезе резко повышает риск развития ХОБЛ — в 12 раз, как показало масштабное исследование Tucson Epidemiological Study of OAD, а также ряд других, продемонстрировавших значительное уменьшение ОФВ1 в группах с больными астмой. Установлена связь и с детскими респираторными заболеваниями, туберкулёзом и наличием ВИЧ

Патогенез

Единой точки зрения, что именно является ключевой причиной ХОБЛ, нет: существует лишь несколько предположений по поводу механизмов возникновения заболевания.

Точно известны лишь патоморфологические признаки, присутствующие у всех больных: хроническое воспаление, которое проявляется наличием специфических иммунных типов клеток в разных участках лёгких, и поражения паренхимы, являющиеся результатами повреждения и последующего заживления тканей. Эти изменения не исчезают даже после отказа от курения, а их выраженность прямо коррелирует с тяжестью заболевания. 

Патогенез ХОБЛ: что это такое и как лечится хроническая обструктивная болезнь легких, дифференциальная диагностика, степени тяжести Патогенез ХОБЛ: что это такое и как лечится хроническая обструктивная болезнь легких, дифференциальная диагностика, степени тяжести

Патогенез ХОБЛ: что это такое и как лечится хроническая обструктивная болезнь легких, дифференциальная диагностика, степени тяжестиЭмфизема — совершенно другое нарушение, она представляет собой необратимое увеличение размера полостей ниже терминальной бронхиолы; при этом различают центрилобулярную эмфизему, при которой поражается проксимальный отдел дыхательной бронхиолы, а дистальные мешочки не страдают, и панацинарную, при которой разрушаются альвеолярные перегородки во всём ацинусе. Первая форма чаще всего наблюдается у курильщиков, вторая — у пациентов с недостаточностью альфа-1-антипротеазы и у пожилых людей. Рассмотрим, чем же вредна эмфизема — а вредна она несколькими моментами: 

  • снижается площадь поверхности соприкосновения альвеол и капилляров, что ведёт к неэффективности дыхания и может привести к легочной гипертензии, которая, в свою очередь, будет служить причиной гипертрофии гладких мышц сосудов и гипертрофии правого желудочка; 
  • снижается эластическая отдача в данном участке лёгкого, что ведёт к гиперинфляции, растяжению органа и увеличению его объема; вследствие застоя воздуха начинают вентилироваться участки мертвого (неперфузируемого) пространства, итогом чего будут являться гиперкапния и гипоксемия;
  • из-за потери эластичности снижается радиальная тракция терминальных бронхиол, что может привести к их спадению во время выдоха. 
  • И не стоит забывать, что мы только что вкратце рассмотрели патофизиологию лишь конкретных морфологических изменений при ХОБЛ, являющихся одними из многих, а ни в коем случае не единственными. 
  • Подчеркнем, что все эти эффекты становятся ярче при инфекциях. 
  • Патогенез ХОБЛ: что это такое и как лечится хроническая обструктивная болезнь легких, дифференциальная диагностика, степени тяжестиЗаболевание проявляется системно: могут наблюдаться остеопороз, анемия, депрессия, потеря веса, дистрофия или дисфункция мышц.
  • Диагностика

Предполагать ХОБЛ стоит во всех случаях, когда у пациента наблюдается одышка, хронический кашель с выделением мокроты или без нее (в 30 % случаев это симптом ХОБЛ), если он имеет в анамнезе какие-либо факторы риска. Повторимся, отсутствие какого-либо симптома не говорит об отсутствии заболевания.

Пациент с ХОБЛ имеет характерный внешний вид: губы собраны трубочкой, наблюдается одышка при разговоре. Кожа цианотична по типу центрального серого цианоза (вследствие гипоксемии); при сердечной недостаточности проявляется и акроцианоз.

Грудная клетка деформирована, имеет бочкообразную форму, при дыхании малоподвижна в нижних отделах. Также заметно, что в акте дыхания участвуют и вспомогательные мышцы. Нижние межреберные промежутки при вдохе втягиваются (признак Хувера).

 

Диспноэ — самый главный симптом ХОБЛ. Пациенты описывают ощущения по типу «жажды воздуха» , тяжести в груди, «желания дышать», «чувства удушья». Данные симптомы усиливаются при нагрузке, неуклонно прогрессируют, при инспираторных инфекциях тяжесть проявлений усиливается. 

Кашель — самый первый симптом, но пациенты зачастую пренебрегают такой прозаической мелочью.

Он может быть постоянным, а может временами и пропадать, появляться через день или ежедневно, быть продуктивным или нет, или же служить симптомом другого заболевания.

Как правило, кашель при ХОБЛ наблюдается в утренние часы, носит характер затяжного, не надсадного. Для отхождения мокроты требуется более 5 кашлевых толчков.

Продукция мокроты — также один из двух симптомов хронического бронхита (если наблюдается как минимум 3 месяца в течение двух последних лет).

Здесь важно, несмотря на всю сложность задачи (отхождение мокроты может происходить периодически, она может проглатываться пациентом), собрать данные о количестве и структуре этих выделений, потому как, к примеру, большое количество мокроты может свидетельствовать о бронхоэктазе, а гной — об обострении, вызванном инфекцией.

Выраженность чувства тяжести в груди варьирует как у разных пациентов, так и в зависимости от времени суток.

При перкуссии наблюдается коробочный звук, опущение нижних границ лёгких. Аускультативно слышны сухие хрипы, особенно на форсированном выдохе. Дыхание жёсткое или везикулярное, в базальных отделах слабое.

Итак, по итогам опроса и осмотра пациента пишется история болезни, в которую заносятся имеющиеся симптомы, наличие факторов риска, данные о заболеваниях в семье, предыдущие заболевания (особенно такие, как бронхиальная астма, аллергии, синуситы, детские респираторные болезни), наличие текущих сопутствующих патологий, социальный и экономический статус, возможность коррекции факторов риска. Стоит упомянуть об индексе курильщика, который рассчитывается по следующей формуле: (кол-во сигарет в день*стаж курения (годы))/20. Если значение это индекса составило больше 10, то с вероятностью, стремящейся к 100 %, у пациента разовьётся ХОБЛ. 

Патогенез ХОБЛ: что это такое и как лечится хроническая обструктивная болезнь легких, дифференциальная диагностика, степени тяжестиОсновным методом диагностики является спирометрия в силу своей безопасности и простоты осуществления. Несмотря на высокую чувствительность, всё же одной её недостаточно — из-за наличия и низкой специфичности. Измеряется ЖЕЛ, ФОВ1, рассчитывается индекс Тиффно. Проба с бронходилататором используется при результате индекса Тиффно ниже 0,7 — при сохранении его прежнего низкого значения после ингаляции препарата можно говорить о ХОБЛ. Также измеряется и пиковая скорость выдоха (ПСВ). В норме вариабельность значений не превышает 20 % от максимального показателя, если же при проведении данной пробы суточный разброс показаний выходит за эти пределы, то следует предположить у данного пациента бронхиальную астму. Если же значения в течение суток более-менее стабильны, то, вероятнее всего, это ХОБЛ. 

  1. Согласно GOLD 2017, при оценке дыхания различают четыре степени снижения функции легких: 
  2. GOLD 1— лёгкая (ФОВ1 >=80 % от предполагаемого); GOLD 2 — умеренная (50 2, mMRC — 0–1, CAT < 10) — стартовая терапия ДДАХ. Комбинированная терапия ДДАХ + ДДБА предпочтительна у больных с персистирующими обострениями. 

    ИГКС и включающие их комбинации не должны использоваться в качестве препаратов первой линии, учитывая увеличение риска развития пневмонии у некоторых больных при их применении.

    ИГКС могут быть назначены только в случаях, когда на фоне проводимой терапии бронхолитиками ДД возникают повторные обострения (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) при условии, что имеются указания на наличие у пациента БА, или содержание эозинофилов в крови (вне обострения) составляет > 300 клеток в 1 мкл. 

    Группа D (высокий риск, больше симптомов, число обострений > 2, mMRC —> 2, CAT > 10) — комбинированная терапия ДДХА + ДДБА или ДДБА + ИГКС.

     Если у пациента без БА и эозинофилии возникают повторные обострения на фоне терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА, или обострения повторяются на тройной терапии (ДДАХ + ДДБА + ИГКС), то необходимо уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию с добавлением: 

    • ингибитора ФДЭ-4 — рофлумиласта (ОФВ1 < 50 % от должного, бронхитический фенотип (персистирующий кашель и продукция мокроты) и частые обострения);
    • азитромицина (пациентам с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями); 
    • N-ацетилцистеина (бронхитический фенотип и частые обострения — особенно если не проводится терапия ИГКС); 

    При уменьшении ОФВ1 < 50 % от должного на фоне тройной терапии следует постепенно отменить ИГКС со ступенчатым уменьшением дозы в течение 3 месяцев. К немедикаментозным методам лечения, которые используются у больных с ХОБЛ, относятся длительная кислородотерапия > 15 часов в день (у пациентов с ХДН) и длительная домашняя вентиляция легких (РаСО2 ≥ 45 мм рт. ст.) 

    Теперь рассмотрим лечение обострений ХОБЛ. Обострением является ухудшение состояния больного в течение 2 и более последовательных дней, возникающее остро и сопровождающееся (классические критерии N.R. Anthonisen): 

    • усилением кашля; 
    • увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета; 
    • появлением/нарастанием одышки.

    Также выделяют: 

    Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ: 

    • Нечастые обострения (менее 4 в течение года); 
    • Возраст до 65 лет; 
    • Отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний; 
    • ОФВ1 > 50 % от должных значений.

    Осложненное обострение ХОБЛ: 

    • Возраст ≥ 65 лет; 
    • ОФВ1 < 50 % от должных значений; 
    • Наличие серьезных сопутствующих заболеваний (СД, ХСН, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся функциональной недостаточностью) и/или 4 и более обострений в течение года; 
    • Госпитализации по поводу обострения в предшествующие 12 мес; 
    • Использование СГКС или антимикробных препаратов в предшествующие 3 мес.
    • Лечение обострений включает использование ингаляционных бронходилататоров: быстродействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол)/быстродействующие антихолинергические препараты (ипратропий); преимуществом бета-2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов — высокая безопасность и хорошая переносимость. 
    • Системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию (PaO2), а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре. 

    Тактика применения антибиотиков будет изложена в прилагаемой к посту схеме.

    Однако стоит указать, что они назначаются при обострении ХОБЛ I типа; обострении ХОБЛ II типа при наличии гнойной мокроты; любого обострения ХОБЛ, требующего проведения неинвазивной или ИВЛ.

    Главной профилактикой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является отказ от курения (позволяет замедлить прогрессирование бронхиальной обструкции). Существуют 3 программы лечения табачной зависимости: 

    • короткая (1–3 мес); 
    • длительная (6–12 мес); 
    • программа снижения интенсивности курения.

    Лекарственные препараты не показаны больным, выкуривающим менее 10 сигарет в день. Имеется строгая зависимость между частотой бесед медицинских работников по поводу табачной зависимости и их эффективностью — 3 вида работы с больными: 

    • практические советы; 
    • социальная поддержка как часть терапии; 
    • социальная поддержка вне рамок лечебной программы.

    В качестве препаратов первого ряда рекомендуются 7 препаратов: бупропион МВ, никотиновая жевательная резинка, ингалятор никотина, леденцы с никотином, никотиновый спрей, никотиновый пластырь и варениклин.

    На сегодняшний день самый эффективный препарат по данным клинических исследований — варениклин. Варениклин — агонист Н-АХ рецепторов, обладающий высокой аффинностью и селективностью к α4β2 подтипам Н-АХР.

    Степень активации Н-АХР варениклином ниже, чем никотином, при этом высвобождается на 40–60 % меньше дофамина, чем в ответ на никотин. Это обеспечивает курящему чувство комфорта без симптомов абстиненции в отсутствии никотина, не приводя при этом к развитию зависимости от препарата.

    Обладая большим сродством к рецепторам по сравнению с никотином, варениклин блокирует для него возможность соединения с рецепторами, проявляя таким образом свойства антагониста. 

    Помимо отказа от курения, с целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, которые назначаются однократно в октябре—первой половине ноября ежегодно (вакцинация лиц старше 65 лет против гриппа снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50–70 %.). 

    Пневмококковая вакцина (23 вирулентных серотипа) — данные об ее эффективности при ХОБЛ недостаточны, но больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и внесены в целевую группу для проведения вакцинации. 

    Источники

    1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD
    2. Vogelmeier C. F. et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report //Respirology. – 2017. – Т. 22. – №. 3. – С. 575-601.
    3. Белевский А. С. Синдром перекреста бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (по материалам совместного документа рабочих групп экспертов GINA и GOLD) //Практическая пульмонология. – 2014. – №. 2. 
    4. Barker A. F. et al. Obliterative bronchiolitis //New England Journal of Medicine. – 2014. – Т. 370. – №. 19. – С. 1820-1828.

    Источник: https://medach.pro/post/1366

    Дифференциальный диагноз ХОБЛ, бронхиальной астмы и других заболеваний

    Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одна из важнейших проблем современной респираторной медицины. Это состояние имеет принципиальные отличия от другой патологии нижних дыхательных путей, однако есть и определенные сходства.

    Именно они и диктуют необходимость тщательной дифференциальной диагностики заболевания. В этом аспекте важно рассмотреть вопросы, связанные с причинами, механизмами, клиническими и лабораторно-инструментальными признаками, особенностями лечения.

    Только комплексный анализ всей доступной информации позволит установить верный диагноз.

    Определение проблемы

    Дифференциальная диагностика ХОБЛ начинается с определения понятий.

    В настоящее время под этим заболеванием понимают хронический неуклонно прогрессирующий воспалительный процесс в нижних отделах дыхательной системы, вовлекающий и паренхиму легкого, который характеризуется частично обратимой бронхиальной обструкцией и нарастающей вентиляционной недостаточностью. Симптоматика болезни имеет схожие черты с другой патологией респираторного тракта, проявляющейся кашлем, выделением мокроты и одышкой:

    • Бронхиальной астмой.
    • Фиброзирующим альвеолитом.
    • Бронхоэктатической болезнью.
    • Туберкулезом.
    • Раком легкого.
    • Муковисцидозом.
    • Пневмокониозами.

    Этот список можно дополнить еще и нарушениями со стороны кардиоваскулярной и пищеварительной систем. Хроническая сердечная недостаточность и гастроэзофагеальный рефлюкс также являются целью для анализа. Но наибольшее значение все же уделяется дифференциальной диагностике ХОБЛ и бронхиальной астмы.

    Эти два самостоятельных заболевания широко распространены среди населения многих стран. А с учетом все более частого возникновения нетипичных случаев и сочетанной патологии, даже опытный врач может столкнуться с определенными сложностями. Их-то и помогает разрешить дифференциальная диагностика.

    ХОБЛ приходится дифференцировать со многими заболеваниями, имеющими сходные признаки.

    Бронхиальная астма

    Патогенез ХОБЛ: что это такое и как лечится хроническая обструктивная болезнь легких, дифференциальная диагностика, степени тяжести

    Рассматривая бронхиальную астму, как оппонента обструктивной болезни легких, следует сразу же указать на ее инфекционно-аллергическую природу. енно реакциям гиперчувствительности отводится главная роль в развитии патологии. Главным фактором риска для пациентов становится контакт с различными аллергенами: бытовыми, растительными, пищевыми, лекарственными. На фоне существующей генетической восприимчивости они запускают каскад иммунопатологических реакций, которые находят выражение в спазме гладкой мускулатуры бронхов, отеке и повышении секреции. Но поражение локализуется именно в периферическом отделе респираторного тракта, не затрагивая легочную ткань.

    При обструктивной болезни также играет роль наследственная предрасположенность. Факторы, ответственные за развитие патологического процесса, опять же находятся во внешней среде, но здесь имеют значение длительный стаж курения и профессиональные вредности (запыленность и загазованность).

    Они становятся причиной гиперреактивности дыхательных путей, но менее значимой, чем у лиц с бронхиальной астмой. А вот секреция слизи, наоборот, более выражена.

    Нельзя не отметить сочетание бронхиального поражения с эмфизематозными изменениями в легочной ткани, которые непременно будут даже на ранних стадиях заболевания.

    Если рассматривать клиническую картину, то можно найти другие важные отличительные черты. Они отражены в таблице:

    Патогенез ХОБЛ: что это такое и как лечится хроническая обструктивная болезнь легких, дифференциальная диагностика, степени тяжести

    При исследовании функции внешнего дыхания бронхиальная астма характеризуется вариабельной и обратимой обструкцией, в то время как обструктивный бронхит сопровождается постепенным и неуклонным ухудшением вентиляционных показателей, независимо от времени суток, что отражает стадию болезни.

    бораторные анализы также дают важную информацию, позволяющую установить диагноз. У пациентов с астмой зачастую в крови и мокроте определяется повышенное количество эозинофилов, биохимические тесты говорят об увеличении иммуноглобулинов класса E, выявляют сенсибилизацию к специфическим аллергенам.

    А для заболевания-оппонента подобные признаки не характерны.

    Исходя из механизмов развития аллергического процесса, в лечении бронхиальной астмы центральное место занимают кортикостероиды (в ингаляционной форме). Они являются базисными препаратами, а в качестве симптоматических используют бронхолитики.

    При обструктивной болезни все наоборот: ответ на гормональные средства очень низок, в основном используют препараты с бронхорасширяющими эффектами, а при инфекционном обострении обязательно подключают антибиотики и муколитики.

    Но и в первом, и во втором случае требуется ступенчатое наращивание терапии с учетом тяжести патологии.

    Обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма – два заболевания с некоторыми схожими чертами. Но отличий у них гораздо больше.

    Фиброзирующий альвеолит

    Патогенез ХОБЛ: что это такое и как лечится хроническая обструктивная болезнь легких, дифференциальная диагностика, степени тяжести

    Дифференцировать патологию необходимо и с другими заболеваниями респираторного тракта. Среди них особого внимания заслуживает фиброзирующий альвеолит. Он возникает как реакция гиперчувствительности к вдыхаемым аллергенам, аэрозолям, пыли. Также, как и обструктивная болезнь, характеризуется поражением легочной ткани и медленным прогрессированием с одышкой, кашлем и вентиляционными нарушениями. Но чаще всего альвеолит возникает в молодом (даже детском) возрасте и не связан с курением. При физикальном обследовании выявляются диффузные хрипы – не сухие, а мелкопузырчатые и крепитирующие. А рентгенография свидетельствует о диффузных инфильтративных изменениях в легких, которые в дальнейшем дополняются фиброзными.

    Бронхоэктатическая болезнь

    Бронхоэктазы – это необратимые расширения стенки бронхов (средних и крупных), расположенные преимущественно в нижних отделах легких.

    Они возникают на фоне генетической неполноценности дыхательного тракта (хрящей, соединительной ткани, гладких мышц). А инфекционный процесс провоцируется теми же возбудителями, что и обострение обструктивной болезни.

    Но в отличие от последней, в клинической картине характерным будет выделение достаточно значительного объема гнойной мокроты, преимущественно по утрам.

    Одышка при бронхоэктазии более связана с дефицитом функционирующей ткани и только на поздних стадиях присоединяется необратимая обструкция. При рентгенологическом исследовании определяется не эмфизема, а ячеистость рисунка. А определяющим диагностическим методом становится бронхография.

    Туберкулез

    Патогенез ХОБЛ: что это такое и как лечится хроническая обструктивная болезнь легких, дифференциальная диагностика, степени тяжести

    Туберкулезное поражение легочной ткани может начаться совершенно в любом возрасте. Оно провоцируется специфическим возбудителем – микобактерией. Факторами, способствующими болезни, становятся плохое питание, неблагоприятные материально-бытовые и санитарно-гигиенические условия жизни, алкоголизм, иммунодефициты. В клинической картине присутствуют как локальные признаки (кашель, выделение мокроты, одышка, кровохарканье), так и общие (слабость, субфебрилитет, потливость, исхудание). Причем последние могут выступать на первый план.

    Инфекционное поражение затрагивает легочную ткань, и дыхательные нарушения связаны с именно с ее разрушением. Рентгенологические признаки очень вариабельны, что определяется клинической формой болезни: очаговые и шаровидные тени, инфильтрация, каверны, фиброз. Особую роль в диагностике занимает выявление микобактерий в мокроте и пробы на гиперчувствительность к ним (Манту, Коха).

    Туберкулез – во многом социально обусловленное заболевание. Это специфическая инфекция, вызванная микобактерией, попавшей в восприимчивый организм.

    Рак легкого

    Патогенез ХОБЛ: что это такое и как лечится хроническая обструктивная болезнь легких, дифференциальная диагностика, степени тяжести

    При злокачественной опухоли происходит разрушение легочной ткани, бронхов, плевральных листков. Но периферическая локализация рака длительное время протекает бессимптомно или со слабовыраженными признаками. На первый план выступают общая слабость, снижение аппетита и массы тела. Кашель малопродуктивный, часто возникает кровохарканье. Прорастание опухоли в плевру или бронх сопровождается болями в грудной клетке, а из-за уменьшения функционирующей ткани легкого возникает одышка. Определяющее значение в диагностике имеет компьютерная томография (опухолевый очаг и перифокальное воспаление) и бронхоскопия с биопсией и гистологическим исследованием.

    Муковисцидоз

    Дифференциальный диагноз ХОБЛ проводят и с муковисцидозом. Он имеет наследственный характер и связан с дефектом слизистых желез, расположенных преимущественно в бронхолегочной и пищеварительной системах.

    Респираторная форма патологии, в отличие от заболевания-оппонента, проявляется еще в раннем детском возрасте.

    Схожими признаками будут кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка из-за бронхиальной обструкции, медленное прогрессирование дыхательной недостаточности, частое развитие эмфиземы и «легочного сердца».

    Но в дополнение к вышеуказанному, дети часто страдают пневмониями, есть вероятность появления у них ателектазов, связанных с закупоркой респираторных путей скопившимся инфицированным секретом.

    При смешанной форме болезни страдает пищеварительный тракт с нарушением ферментативной активности поджелудочной железы.

    Важными методами выявления муковисцидоза становятся определение хлоридов пота и ДНК-диагностика.

    Пневмокониозы

    Патогенез ХОБЛ: что это такое и как лечится хроническая обструктивная болезнь легких, дифференциальная диагностика, степени тяжести

    Хроническими заболеваниями легких, связанными с профессиональными факторами, являются и пневмокониозы. Они возникают при длительном вдыхании различной пыли (неорганической и органической). Мелкие частички оседают в альвеолах, проникают в интерстиций и запускают отложение соединительной ткани (фиброз). Как и при обструктивной болезни, характерно поражение бронхов и эмфизема. Да и клинические признаки во многом одинаковы. Патология медленно прогрессирует с появлением дыхательной недостаточности. Для диагностики важен учет профессионального анамнеза, рентгено- и томография. Как правило, выявляют диффузные изменения в легких (интерстициальные или узелковые).

    При обследовании пациентов с ХОБЛ дифференциальный диагноз имеет крайне важное значение. Ведь состояний, имеющих сходные клинические симптомы, довольно много.

    Но тщательная оценка всех аспектов проблемы у конкретного пациента – факторов риска, механизмов развития, клинического течения, лабораторно-инструментальных признаков – и их сопоставление с литературными данными, характерными для различных заболеваний, помогут сделать верное заключение.

    Источник: http://elaxsir.ru/zabolevaniya/drugie-zabolevaniya/differencialnyj-diagnoz-xobl.html

    Хроническая обструктивная болезнь легких: диагностика и лечение

    Для эффективного лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) необходима ее ранняя диагностика.

    Диагностика

    Распознавание хронической обструктивной болезни легких включает:

    • выявление факторов риска (курение, профессиональные загрязнения, угольный дым);
    • сбор жалоб и объективное обследование;
    • лабораторную и инструментальную диагностику.

    В любом случае диагноз ХОБЛ подтверждается данными спирометрии. После ингаляции бронхорасширяющего препарата у пациента с хронической обструктивной болезнью легких соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ всегда меньше 70%. Это обязательный признак, свидетельствующий о необратимой бронхиальной обструкции. Он наблюдается на любой стадии болезни.

    Таким образом, налицо проблема гиподиагностики, ведь долгое время пациент чувствует себя здоровым и не обращается к врачу, а тем более не проходит исследование функции внешнего дыхания. В большинстве случаев болезнь диагностируется уже в крайне запущенной форме, когда она приводит к дыхательной недостаточности и инвалидности.

    Для ранней диагностики ХОБЛ необходима подробная беседа с каждым пациентом-курильщиком или подвергающимся действию вредных газов.

    Опросник для выявления ХОБЛ

    Вопрос Ответ Баллы
    Возраст До 50 лет
    От 50 до 59 лет 4
    От 60 до 69 лет 8
    70 и более лет 10
    Число сигарет в день х стаж курения в годах / 20 (индекс пачка-лет) 0 – 14
    15 – 24 2
    25 – 49 3
    50 и более 7
    Вес (кг) / рост2 (м2) – индекс массы тела Менее 25,4 5
    25,4 – 29,7 1
    Более 29,7
    Появляется ли у Вас кашель в плохую, сырую, холодную погоду? Да 3
    Нет
    У меня не бывает кашля
    Бывает ли у Вас кашель с мокротой, если в это время Вы не больны простудным заболеванием? Да 3
    Нет
    Есть ли у Вас необходимость откашляться по утрам? Да 3
    Нет
    Бывает ли у Вас одышка Никогда
    Иногда или довольно часто 4
    Есть ли у Вас (или была раньше) аллергия Да
    Нет 3

    Если пациент набрал 17 баллов и больше, у него вероятна ХОБЛ.

    При внешнем осмотре пациента на ранних стадиях болезни отклонений не выявляют. При нарастании выраженности эмфиземы появляется выдох через сомкнутые губы, участие в дыхании дополнительных мышц, втяжение брюшной стенки на вдохе. Грудная клетка постепенно приобретает бочкообразную форму. При перкуссии и аускультации врач выслушивает сухие хрипы и определяет коробочный звук над легкими.

    Лабораторные и инструментальные исследования

    Пациенту с подозрением на ХОБЛ выполняются следующие процедуры диагностики:

    1. Анализ крови. При обострении нередко отмечается увеличение числа нейтрофилов и в целом лейкоцитов, появление в крови палочкоядерных форм, увеличение СОЭ в результате бактериальной инфекции. В крови может определяться снижение уровня гемоглобина (анемия) как проявление системного воспаления. Если же количество гемоглобина и эритроцитов, напротив, повышено – это может быть признаком длительного кислородного голодания (полицитемический синдром).
    2. Цитологическое исследование мокроты с определением содержания в ней различных клеток дает представление о характере отделяемого (слизистое, гнойное), а также помогает заподозрить бронхиальную астму (при обнаружении эозинофилов), рак органов дыхания (при наличии атипичных клеток), туберкулез (при определении палочек Коха).
    3. Для подбора адекватной терапии антибиотиками необходимо культуральное исследование мокроты или смывов, взятых при бронхоскопии. Выращенные колонии микроорганизмов подвергают действию различных антибактериальных препаратов, тем самым определяя их эффективность у конкретного пациента.
    4. Рентгенография органов грудной клетки проводится для исключения других болезней (рак, туберкулез) и осложнений (жидкость в плевральной полости  –  выпот, или воздух в ней – пневмоторакс).
    5. Дополнительный метод диагностики – бронхоскопия.
    6. Для определения состояния правых отделов сердца и диагностики вторичной сердечной недостаточности назначается электрокардиография, а при отклонениях на кардиограмме – эхокардиография.

    Спирометрия

    Исследование функции внешнего дыхания должно выполняться всем пациентам с подозрением на обструктивную болезнь легких. Это главный метод диагностики заболевания. Он также позволяет определить степень тяжести болезни.

    Патогенез ХОБЛ: что это такое и как лечится хроническая обструктивная болезнь легких, дифференциальная диагностика, степени тяжестиИсследование функции внешнего дыхания

    ХОБЛ сопровождается снижением скорости выдоха вследствие нарастания сопротивления потоку воздуха в бронхах. Такой тип нарушений называется обструктивным и характеризуется снижением показателя ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%.

    При выявлении бронхиальной обструкции необходимо определить степень ее обратимости. Для этого пациенту предлагают сделать ингаляцию бронхорасширяющего препарата (чаще всего это сальбутамол).

    Через 15 минут после ингаляции лекарства спирометрию повторяют и смотрят, увеличилась ли скорость выдоха, а точнее, показатель ОФВ1.

    Если прирост ОФВ1 составил более 200 мл в абсолютных цифрах или более 12%, обструкцию считают обратимой, а пробу с сальбутамолом положительной.

    Для диагностики тяжести ХОБЛ смотрят на показатель ОФВ1 до проведения пробы с бронхолитиком. О легком течении говорят при ОФВ1 большем или равным 80% от нормы. Значения 50 – 80% от нормы – средняя степень тяжести, 30 – 50% – тяжелая, менее 30% – крайне тяжелая.

    Дифференциальная диагностика

    Чем отличается ХОБЛ от бронхиальной астмы:

    Бронхиальная астма ХОБЛ
    Воспаление локализуется в мелких бронхах, не затрагивая ткань самих легких Воспаление локализуется в мелких бронхах, однако распространяется на альвеолы, разрушая их и приводя к развитию эмфиземы
    • Факторы риска: аллергены
    • Семейная предрасположенность
    • Частое начало у детей или молодых людей
    Факторы риска: курение, производственная вредность
    Начало в возрасте старше 35 лет
    Приступообразность, обратимость симптомов, отсутствие прогрессирования при легких формах Неуклонное нарастание проявлений
    Нередко поздняя диагностика
    Обратимая бронхиальная обструкция по данным спирометрии Необратимая бронхиальная обструкция по данным спирометрии

    Основные признаки, помогающие в диагностике других болезней легких, напоминающих ХОБЛ:

    Болезнь Характерные признаки
    Бронхоэктатическая болезнь
    1. Большой объем гнойной мокроты
    2. Частые обострения
    3. Разнообразные сухие и влажные хрипы
    4. Признаки бронхоэктазов при рентгенографии или томографии
    Туберкулез
    • Начало может быть в молодом возрасте
    • Характерные рентгенологические проявления
    • Обнаружение микобактерий в мокроте
    • Высокая распространенность заболевания в регионе
    Облитерирующий бронхиолит
    1. Начало у молодых людей
    2. Наличие ревматоидного артрита или острого отравления газами
    3. Специфические признаки на томограмме
    Диффузный панбронхиолит Начало у некурящих мужчин
    У большинства – сопутствующий синусит (гайморит и т. д.)
    Специфические признаки на томограмме
    Застойная сердечная недостаточность
    • Имеющееся заболевание сердца
    • Характерные хрипы в нижних отделах легких
    • При спирометрии – отсутствие обструктивных нарушений

    Лечение ХОБЛ

    Терапия направлена на снятие симптомов, улучшение качества жизни и переносимости нагрузки. В отдаленной перспективе лечение имеет целью предотвратить прогрессирование и развитие обострений, снизить смертность.

    Нефармакологическое лечение:

    • отказ от курения;
    • физическая активность;
    • вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.

    Медикаментозное лечение

    В лечении ХОБЛ стабильного течения используются следующие группы препаратов:

    • бронходилататоры;
    • комбинация бронходилататоров;
    • ингаляционные глюкокортикоиды (иГКС);
    • комбинация иГКС и длительно действующих бронходилататоров;
    • ингибиторы фосфодиэстеразы 4-го типа;
    • метилксантины.

    Напомним, что назначить лечение должен врач; самолечение недопустимо; перед началом терапии следует ознакомиться с инструкцией по применению и задать интересующие вопросы врачу.

    Ингаляционные бронходилататоры – основные препараты для лечения ХОБЛ. Преимущество за длительно действующими препаратами. Их можно назначать постоянно или при необходимости.

    Для лечения используются короткодействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), длительно действующие бета-2-агонисты (формотерол, индакатерол – действует до 24 часов).

    В лечении применяются также антихолинергические средства короткого действия (ипратропия бромид) и длительного действия (тиотропия бромид, гликопиррония бромид).

    Патогенез ХОБЛ: что это такое и как лечится хроническая обструктивная болезнь легких, дифференциальная диагностика, степени тяжестиФормотерол – один из препаратов для лечения ХОБЛ

    Комбинированное применение длительно действующих бета-2-агонистов и антихолинергических средств (фенотерол / ипратропия бромид) позволяет снизить их дозы и побочные эффекты, лучше влияя на обратимость бронхиальной обструкции.

    иГКС (беклометазон, будесонид, флутиказона пропионат) эффективно уменьшают выраженность симптомов, улучшают качество жизни, уменьшают риск обострений. Тем не менее эти препараты не замедляют прогрессирование болезни и  не снижают смертность.

    Подробнее об ингаляторах при бронхите можно узнать здесь.

    При комбинации иГКС с длительно действующими бета-2-агонистами (формотерол / будесонид, сальметерол / флутиказон) при лечении отмечается снижение смертности у больных с ХОБЛ. Одновременно улучшается качество жизни, облегчается одышка и кашель, снижается частота обострений.

    1. Ингибиторы фосфодиэстеразы 4-го типа (рофлумиласт) снижают частоту обострений при тяжелом течении ХОБЛ.
    2. Метилксантины (теофиллин) назначаются для расширения бронхов и снижения количества обострений.
    3. В зависимости от тяжести заболевания, выраженности симптомов и степени риска осложнений врач назначит индивидуальную схему лечения, включающую один или несколько из перечисленных препаратов.
    4. В тяжелых случаях используются дополнительные методы лечения:
    • кислородотерапия;
    • неинвазивная вентиляция легких с помощью переносного аппарата в домашних условиях;
    • хирургическое лечение: удаление части легкого для уменьшения его объема, а также трансплантация легких.

    Лечение обострений

    Обострения ХОБЛ  чаще возникают в холодное время года. Их вызывают риновирусы, гемофильная палочка, пневмококк, моракселла и другие бактерии и вирусы.

    В лечении обострений ХОБЛ применяют комбинацию бронходилататоров, системные или ингаляционные глюкокортикоиды. В случае бактериальной инфекции назначают антибиотики:

    • при обострении средней тяжести – азитромицин, цефиксим;
    • при тяжелом обострении – амоксиклав, левофлоксацин.

    При развитии дыхательной недостаточности назначают кислород, неинвазивную вентиляцию легких, в тяжелых случаях лечение включает перевод на искусственную вентиляцию легких.

    Реабилитация больных

    Легочная реабилитация должна длиться не менее 3 месяцев (12 занятий дважды в неделю длительностью 30 минут). Она улучшает переносимость нагрузки, уменьшает одышку, тревогу и депрессию, предупреждает обострения и госпитализацию и положительно влияет на выживаемость.

    Реабилитация включает лечение, физические тренировки, коррекцию питания, обучение больных, поддержку социальных работников и психолога.

    Основное в реабилитации – это физические тренировки. Они должны сочетать упражнения на силу и выносливость: ходьба, упражнения с эспандерами и гантелями, степ-тренажер, езда на велосипеде. Дополнительно используется дыхательная гимнастика, в том числе с помощью специальных тренажеров.

    Коррекция питания заключается в нормализации веса, достаточном количестве в рационе белка, витаминов и микроэлементов.

    Пациентов необходимо обучать навыкам оценки своего состояния, распознавания ухудшений и способам коррекции, а также подчеркивать необходимость постоянного лечения и наблюдения у врача.

    Подробнее о реабилитации больных с ХОБЛ

    Источник: https://ask-doctors.ru/xronicheskaya-obstruktivnaya-bolezn-legkix-diagnostika-i-lechenie/

    Хобл (хроническая обструктивная болезнь легких) — что это такое и как лечится?

    Одной из самых распространенных патологий, вызывающих перманентное воспаление органов дыхательной системы, является хроническая обструктивная болезнь легких (сокращенно ХОБЛ).

    Хотя сам этот термин стали применять относительно недавно, численность пациентов с данным заболеванием довольно внушительна (примерно 5-10% населения).

    Такая неутешительная статистика в первую очередь обусловлена огромной массой курильщиков – они составляют подавляющее количество больных.

    Поскольку болезнь нередко обнаруживается уже на последних стадиях, смертность на протяжении 10 лет после обращения к врачу составляет 55% от всех зафиксированных случаев. К тому же ее осложнения часто приводят к потере работоспособности и инвалидности. Поэтому крайне важно своевременно поставить диагноз и начать лечение ХОБЛ.

    Патогенез ХОБЛ: что это такое и как лечится хроническая обструктивная болезнь легких, дифференциальная диагностика, степени тяжести

    Определение

    ХОБЛ является самостоятельным заболеванием. Оно характеризуется ограничением проходимости воздуха через дыхательный тракт, и в некоторых случаях данный процесс необратим. Такое патологическое состояние вызывается воспалением легочных тканей, в свою очередь обусловленным неспецифической реакцией организма больного на некоторые патогенные микрочастицы или газы.

    Диагноз ХОБЛ представляет собой собирательный термин, в который входят:

    • хронический обструктивный бронхит (в том числе и гнойный);
    • пневмосклероз;
    • легочная гипертензия;
    • эмфизема, возникшая вследствие нарушения проходимости бронхиального дерева;
    • хроническое легочное сердце.

    Все эти заболевания отражают структурные изменения и нарушение функционирования ключевых систем организма, происходящие на разных стадиях ХОБЛ. У некоторых наблюдаются признаки сразу нескольких патологических состояний.

    Причины

    В большинстве случаев хроническая обструктивная болезнь легких развивается у людей после 40. При этом основная масса пациентов – мужчины. Такое избирательное воздействие основано на специфической этиологии заболевания. Выделяют следующие причины его возникновения:

    • Курение. Является главным виновником ХОБЛ (более 80% больных), причем это характерно преимущественно для развитых стран, поскольку там процент курильщиков больше. У них намного быстрее появляется одышка и синдром непроходимости респираторного тракта. Довольно высокий процент риска заболеть существует и у тех, кто регулярно подвергается пассивному курению. Особенно вредно это для детей.
    • Профессиональные факторы. К ним относятся некоторые сферы индустрии, побочным продуктом которых является выброс в воздух пылевых микрочастиц с высоким содержанием кремния и кадмия. Это горнодобывающая и металлургическая отрасли, целлюлозная промышленность, а также работы, непосредственно связанные с производством и использованием цемента.
    • Наследственные патологии. Генетические причины развития хронической обструктивной болезни легких пока что находятся на стадии изучения, но уже достоверно известно, что одной из них является недостаток α1-антитрипсина. Он контролирует активность эластазы, участвующей в расщеплении различных белковых структур. Если производство этого протеинового тела снижается более чем на 30%, эластаза начинает разрушать легочную ткань, вызывая эмфизему.

    Существует еще несколько факторов, которые предположительно приводят к данному заболеванию. К ним относятся недостаточная масса тела, загрязнение воздуха, семейный характер болезни, а также регулярное вдыхание продуктов горения биотоплива в процессе приготовления пищи (наблюдается у людей, проживающих в отсталых странах).

    Недоношенность и частые ОРЗ у детей тоже могут привести к развитию болезни, хотя о частоте случаев в данном возрасте статистика отсутствует. При этом ХОБЛ фиксируют у подростков как следствие бронхиальной астмы (по некоторым источникам частота составляет 4-10%).

    Конечно, вышеперечисленные факторы риска, присутствующие по отдельности, имеют незначительную вероятность вызвать хроническую обструктивную болезнь легких.

    Но поскольку в современном мире с развитой промышленностью, высоким загрязнением воздуха и другими последствиями жизнедеятельности человека они выступают совместно с неправильным питанием и вредными привычками.

    Поэтому количество заболеваний с каждым годом растет, а продолжительность жизни пациентов вследствие несвоевременного обнаружения в общем процентном соотношении уменьшается.

    Механизм развития

    Патогенез болезни берет свое начало на бронхиальных стенках. Под действием внешних факторов нарушается функционирование экзокринного аппарата, что приводит к повышенной секреции слизи и изменению ее состава. Через некоторое время происходит присоединение инфекции, которая вызывает воспалительный процесс, принимающий перманентную форму.

    Поскольку хроническая обструктивная болезнь легких имеет прогрессирующий характер, патогенная микрофлора постепенно разрушает ткани бронхов, бронхиол и примыкающих к ним альвеол.

    Такое течение заболевания приводит к уменьшению поступления кислорода в организм, что, в свою очередь, оказывает крайне негативное влияние на работу всех его систем.

    Наибольшую нагрузку при этом испытывает сердце, вследствие чего сильно ухудшается функционирование органов дыхания.

    Патогенез ХОБЛ: что это такое и как лечится хроническая обструктивная болезнь легких, дифференциальная диагностика, степени тяжести

    Классификация

    Формулировка диагноза в большей степени основывается на степени тяжести заболевания. Для этого определяют сокращение скорости потока вдыхаемого воздуха и на основании полученных данных вычисляют так называемый индекс Тиффно – показатель возможного уменьшения пропускной способности дыхательного тракта у больного.

    Для измерений используют специальный прибор – спирометр. Он поможет узнать два основных значения, исходя из которых проводится классификация ХОБЛ: объем форсированного выдоха (ОФВ) и форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ). Их процентное соотношение и является индексом Тиффно.

    Помимо этого, необходимо учесть симптоматические проявления и периодичность обострений заболевания. В современной медицине различают 4 степени тяжести хронической обструктивной болезни легких:

    • Протекает легко, проявляется периодическим мокрым кашлем. Одышка в большинстве случаев не наблюдается. ОФВ/ФЖЕЛ80% от нормы.
    • Среднетяжелое течение болезни с заметной одышкой при физическом напряжении и постоянным кашлем. Усиливается обструкция, возможно обострение ХОБЛ. ОФВ/ФЖЕЛ

    Источник: http://ovdohe.ru/bolezni/legkie/hobl-chto-eto-takoe-kak-lechitsya.html

Ссылка на основную публикацию